Welche Verfahren zur Vergütung ärztlicher Leistungen gibt es?

In der Praxis existieren verschiedene Möglichkeiten, um ärztliche Leistungen zu vergüten. Man unterscheidet beispielsweise Festbeträge von Einzelleistungsvergütungen und Kopf- oder Fallpauschalen.

Festbeträge sind Höchstbeträge, die für eine bestimmte Leistung maximal ausgezahlt werden.

Die Einzelleistungsvergütung ist eine Form der Honorierung einzelner ärztlicher Leistungen und unterscheidet sich damit von pauschalisierten Vergütungen oder Komplexvergütungen. Im Rahmen einer Einzelleistungsvergütung werden Leistungen in Behandlungsschritte aufgeteilt und diese mit Punkten bewertet. Multipliziert mit dem Wert eines Punktes in Euro, ergibt sich der Betrag, den der Arzt für die Erbringung seiner Leistung erhält. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) in der vertragsärztlichen Versorgung oder die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) für Privatpatienten sind als Einzelleistungsvergütung gestaltet.

Die Kopfpauschale honoriert dagegen die in einem bestimmten Zeitraum erbrachten Leistungen pauschal pro Patient. Kopfpauschalen geben Anreize, die Zahl der Patienten zu steigern und sie möglichst schnell wieder gesund aus der Behandlung zu entlassen.

Bei Fallpauschalen wird eine medizinische Leistung mit einem festen Betrag vergütet – für jede Erkrankung und jede Behandlung sind pauschale Euro-Beträge festgelegt. Dabei spielt der Basisfallwert eine entscheidende Rolle. Er gibt den Preis an, den ein Basisfall (ein durchschnittlichen Fall) kostet. Der Basisfallwert wird dann mit einer Bewertungsrelation multipliziert. Die Bewertungsrelation spiegelt den Schweregrad eines Falls wieder und gibt an, ob ein konkreter Fall kostenaufwendiger oder weniger aufwendig ist als der Basisfall. Als Ergebnis erhält man schließlich den Preis, den die Krankenkasse des Patienten an den Leistungserbringer zahlen muss. Durch Fallpauschalen entstehen Anreize, Behandlungen möglichst schnell und effektiv zu erbringen, was aber auch wiederum eine Verschlechterung der medizinischen Versorgung zur Folge haben kann. Fallpauschalen werden z. B. in DRG-Systemen eingesetzt. Dabei werden Fälle bestimmten Fallgruppen zugeteilt und mit der entsprechenden Pauschale vergütet.

Die Leistungserbringer im deutschen Gesundheitswesen werden nach unterschiedlichen Systemen vergütet. Bei der Vergütung von Vertragsärzten handelt es sich um eine Einzelleistungsvergütung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in Punktwerten. Und auch für Privatpatienten findet dieses System in der Gebührenordnung Ärzte (GOÄ) Anwendung. Die stationäre Vergütung von Krankenhausbehandlungen erfolgt dagegen als Fallpauschale (sogenannte diagnosebezogene Fallpauschalen). Die Vergütung von Arzneimitteln basiert auf Festbeträgen. Übersteigt der Preis des Arzneimittels den Festbetrag, müssen die Versicherten die Mehrkosten selbst tragen oder erhalten ein anderes Arzneimittel, das den gleichen Zweck erfüllt, den Festbetrag aber nicht übersteigt.